Tomografía por emisión de positrones (PET) en el seguimiento rutinario de neoplasias seleccionadas / Positron emission tomography (PET) in the routine monitoring of selected neoplasms

CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina los tumores malignos representan la segunda causa de muerte, registrándose durante el año 2015 un total de 62.625 muertes por cáncer, constituyendo aproximadamente el 18% del total de los fallecimientos ocurridos. Los principales sitios tumorales responsables de la mayor mortalidad por cáncer en hombres durante el año 2014 en Argentina correspondieron a pulmón, colon, recto, y próstata. En las mujeres los principales sitios estuvieron representados por mama, pulmón, colon, recto y cuello uterino. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET, del inglés "Positron Emission Tomography") es um método de imágenes utilizado, entre otras indicaciones, para la estadificación, re-estadificación y seguimiento de pacientes con sospecha de recurrencia y/o progresión tumoral. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del PET/TC para seguimiento de pacientes con cáncer de mama, pulmón, colorrectal, próstata y cuello uterino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: No se encontró evidencia de alta calidad que evalúe el uso de la PET en el seguimiento de pacientes con cáncer que hayan completado el tratamiento primario con intención curativa y se encuentren asintomáticos. Se incluyeron 22 GPC, una evaluación económica, y 18 informes de políticas de cobertura del uso rutinario de la PET en el seguimiento de pacientes con cáncer que hayan completado el tratamento primario y se encuentren asintomáticos. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia de buena calidad acerca del uso rutinario de la tomografía por emisión de positrones (PET) en el seguimiento de pacientes con cáncer (mama, pulmón, colorrectal, próstata o cuello uterino) que hayan completado el tratamiento primario con intención curativa y no presenten signos ni síntomas sugestivos de recurrencia o metástasis. Existe consenso entre las guías de práctica clínica o recomendaciones de expertos y financiadores públicos y privados, tanto de América Latina como de países de altos ingresos, en no contemplar el uso rutinario de la PET dentro de los estudios utilizados para el seguimiento de estos pacientes.

Indications de la tomographie par émission de positrons en oncologie: cancer du poumon / Indications of positron emission tomography in oncology: lung cancer

CONTEXTE: Le cancer du poumon est la principale cause de décès reliée au cancer au Canada, et ce, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. En 2015, la Société canadienne du cancer estimait à 8 300 le nombre de nouveaux cas de cancer du poumon au Québec (26 600 au Canada) et à 6 500 le nombre de décès attribuables à ce type de cancer. La majorité des patients atteints de cancer du poumon sont à un stade avancé de la maladie au moment du diagnostic, ce qui explique le faible taux de survie à 5 ans (16,8 %). La détection précoce du cancer du poumon permet une diminution de la mortalité. Il existe plusieurs types de cancer pulmonaire. Le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) est la forme la plus fréquente (85 à 90 %), incluant trois sous-types histologiques, soit l'adénocarcinome, le carcinome épidermoïde (ou squamous carcinoma) et le carcinome à grandes cellules. MÉTHODES: La revue de la littérature scientifique et de la littérature grise7 sur les indications de la TEP-TDM, actuelles et en émergence pour le cancer du poumon, a ciblé les études de synthèse, c'est-à-dire les guides de pratique clinique (GPC), les recommandations publiées par des organismes reconnus, les rapports d'évaluation des technologies de santé (ETS) et les revues systématiques. RÉSULTATS: La recherche documentaire a permis de sélectionner les documents suivants: guides de pratique clinique (10) publiés entre 2013 et 2016, qui portaient entre autres sur l'utilisation de la TEP-TDM pour le diagnostic du cancer du poumon [NCCN, 2016a; NCCN, 2016b; NCCN, 2016c; Callister et al., 2015; Eberhardt et al., 2015 (ESMO); De Leyn et al., 2014; Reck et al., 2014 (ESMO); SIGN, 2014; Vansteenkiste et al., 2014 (ESMO); Wauters et al., 2013 (KCE)]. Rapports d'ETS (2) sur la performance diagnostique de la TEP-TDM relative à la prise en charge du cancer du poumon, publiés en 2012 par deux agences italiennes, l'Agenzia sanitaria e sociale regionale (ASSR) [Ballini et al., 2012] et l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) [Paone et al., 2012]. Dans le premier rapport, l'ASSR a effectué une recherche de la littérature durant la période de janvier 2006 à septembre 2010 et a abordé plusieurs aspects de la prise en charge du cancer pulmonaire (caractérisation du NPS dont le diamètre est supérieur ou égal à 1 cm, stadification du CPNPC et du CPPC, définition du volume cible de la radiothérapie, évaluation de la réponse précoce durant et à la fin de la thérapie néoadjuvante, suivi des patients traités pour un CPNPC chez lesquels une récidive locorégionale est suspectée ou non). Le rapport de l'AGENAS présente une mise à jour du rapport de l'ASSR de janvier 2010 à mars 2012 visant à évaluer la performance diagnostique et l'efficacité clinique de la TEP-TDM sur plusieurs types de cancer, dont celui du poumon, en comparaison avec les méthodes d'imagerie conventionnelle. Un rapport d'évaluation sur la planification des traitements de radiothérapie sur cinq types de cancer, dont le cancer du poumon [UETMIS, 2011]. Revues systématiques sur la stadification du cancer pulmonaire par la TEP-TDM (7), publiées de 2012 à 2015, [Pak et al., 2015; Schmidt-Hansen et al., 2014; Li et al., 2013; Wu et al., 2013; Liao et al., 2012; Wu et al., 2012; Zhao et al., 2012] et revues systématiques sur l'évaluation de la réponse thérapeutique par la TEP-TDM (2) [Kepka et Socha, 2015; Zhang et al., 2013]. Algorithme d'investigation, de traitement et de suivi du cancer du poumon (1) publié par l'INESSS et le GÉOQ en 2014.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en la evaluación de pacientes con deterioro cognitivo / Positron emission tomography (pet) to assess cognitive impairment

INTRODUCCIÓN: La demencia es un síndrome clínico progresivo de deterioro cognitivo en gran medida irreversible. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común, representando alrededor de dos tercios de todos los casos. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen neurológico y mental complementado con pruebas de laboratorio y estudios de neuro-imágenes. Se postula el uso de la tomografía de emisión de positrones (PET) en pacientes con demencia, especialmente en EA, para el diagnóstico inicial y diferencial de la enfermedad y en pacientes con deterioro cognitivo mínimo (DCM) como factor pronóstico de evolución a EA. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Se administra una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones. El radio-trazador más utilizado es el 18-FDG que identifica cambios metabólicos funcionales del tejido cerebral en pacientes con deterioro cognitivo. Otros marcadores más recientes en estudio son el Pittsburgh componente B (PIB) y florbetapir, los cuales identifican depósitos de amiloide. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en pacientes con deterioro cognitivo. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS; Para PET-FDG se seleccionaron una RS y un meta-análisis, mientras que para PET-PIB se seleccionó una RS. Además se identificaron siete GPC, tres ETS y 13 PC para PET independiente del trazador. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada para uso de PET-FDG es de moderada calidad metodológica y no evalúa desenlaces clínicos. Las guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnología sanitaria encontradas no la recomiendan, o lo hacen sólo en caso de duda diagnóstica tras el manejo diagnóstico convencional. Algunos agentes financiadores solamente la consideran dentro de sus coberturas para diferenciar enfermedad de Alzheimer de demencia fronto-temporal en casos seleccionados. En el caso de PET-PIB la evidencia es de baja calidad metodológica y no es recomendada por guías de práctica clínica, evaluación de tecnologías sanitarias ni políticas de cobertura ya que la consideran experimental.

INTRODUCTION: Dementia is a progressive clinical cognitive impairment syndrome mostly irreversible. Alzheimer's Disease (AD) is its most common form, accounting for approximately two thirds of all the cases. Its diagnosis is based on the clinical record, neurological and mental assessment along with laboratory tests and neuroimaging procedures. The use of Positron Emission Tomography (PET) is proposed in patients with dementia, specially AD, for initial and differential diagnosis of the disease and in patients with minimal cognitive impairment (MCI) as a prognostic factor of progress to AD. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine Imaging technique that allows obtaining information about the activity of tissues. One molecule labeled with a positron emitter isotope is administered. The most commonly used radiotracer is 18-FDG, which identifies the functional metabolic changes of brain tissue in patients with cognitive impairment. Other more recent study markers include the Pittsburgh compound B (PIB) and florbetapir that identify the amyloid deposits. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of PET scan in patients with cognitive impairment. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: For PET-FDG, one SR and one meta-analysis were selected, while for PET-PIB one SR was selected. Also, seven CPGs, three HTAs and thirteen CPs for PET were found, regardless of the tracer. CONCLUSIONS: The evidence found for the use of PET-FDG is of moderate methodological quality and does not assess clinical outcomes. The clinical practice guidelines and health technology assessments found do not recommend it or recommend it just in case of diagnostic uncertainty after conventional diagnostic management. Some health sponsors only cover it to differentiate Alzheimer's disease from frontotemporal dementia in selected cases. In the case of PET-PIB, the evidence is of poor methodological quality and is not recommended by the clinical practice guidelines, health technology assessments or coverage policies since they consider it experimental.

PET y PET/TC en tumores cerebrales primarios y metastásicos / PET and PET/CT in primary and metastatic bain tumors / PET e PET/TC para tumores cerebrais primários e metastaticos

INTRODUCCIÓN: La incidencia de tumores intracraneales es de aproximadamente 2,6 por cada 100.000 habitantes en el mundo, siendo aproximadamente la mitad de éstos tumores primarios y el resto metastásicos. En Argentina, en el año 2010 murieron 1150 personas con diagnóstico de tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). Los tumores cerebrales más comunes son los gliomas, mientras que las metástasis cerebrales más comunes tienen origen en pulmón y mama La tomografía por emisión de positrones (PET) con o sin tomografía computada (PET/TC) es propuesta como un método no invasivo que podría ser útil en instancias de diagnóstico y seguimiento de pacientes con tumores cerebrales y para la detección de metástasis cerebral. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Para ello, se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG o 11C-MET) obteniéndose imágenes de su distribución espacial en el organismo. Los nuevos equipos la fusionan con tomografía computada, obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET/TC en pacientes con tumores cerebrales primarios o metastásicos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios controlados que evalúen la utilidad de PET en mejorar desenlaces clínicos. Para la detección de tumores primarios se incluyeron dos RS, siete GPC, cinco ETS y diez PC y para la indicación de PET/TC en metástasis; un estudio observacional y una GPC. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de moderada calidad metodológica para diagnóstico inicial de tumores cerebrales y para el diagnóstico de recidiva vs necrosis post radiación. No se encontró evidencia de que su uso mejore desenlaces clínicos, aunque sí de adecuada precisión diagnóstica. Tanto las GPC como las PC muestran recomendaciones heterogéneas, observándose que entre las que la recomiendan o incluyen dentro de sus coberturas, la indicación más frecuente es la diferenciación entre recidiva y necrosis post radiación en gliomas. Todas las ETS coinciden que todavía no existen suficientes estudios de adecuada calidad que evalúen la eficacia de PET/TC y su impacto en el tratamiento de tumores cerebrales. Para el caso de metástasis cerebrales, existe escasa evidencia y de baja calidad, por lo que no se avala su uso en forma rutinaria.

INTRODUCTION: The incidence of intracranial tumors is approximately 2.6 every 100,000 people worldwide; half of them are primary tumors and the rest, metastatic. In Argentina, 1,150 subjects died with diagnosed primary central nervous system (CNS) tumors in 2010. The most common brain tumors are gliomas, while the most common brain metastases originate in the lung and breast. Positron Emission Tomography (PET) with or without CT scan (PET/CT) is proposed as a non-invasive method that might be useful in the diagnosis and follow-up of patients with brain tumors and in detecting brain metastasis. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine Imaging technique that allows obtaining information about the activity of tissues. In this sense, the patient receives a molecule marked with a positron emitting isotope (generally, 18-FDG or 11C-MET) and images about its spatial distribution in the body are obtained. New equipments merge PET scan with CT scan (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients with primary or metastatic brain tumors. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: No controlled studies assessing the usefulness of PET in improving clinical outcomes have been found. Two SRs, seven CPGs, five HTAs and ten CPs were included for primary tumor detection; and one observational study and one CPG were included for PET/CT indicated in metastasis. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate methodological quality for the initial diagnosis of brain tumors and for the diagnosis of relapse vs. post-radiotherapy necrosis. No evidence that its use may improve clinical outcomes was found; however there is evidence of adequate diagnostic accuracy. Both CPGs and CPs show heterogeneous recommendations; among those recommending or including it in their coverage, the most common indication is to differentiate relapse from post-radiotherapy necrosis in gliomas. All the HTAs agree that so far, there are not enough studies of adequate quality assessing the efficacy of PET/CT and its impact on the treatment of brain tumors. In the case of brain metastases, there is scarce and poor quality evidence; therefore its use is not supported on routine basis.

INTRODUÇÃO: La tomografía por emisión de positrones (PET) con o sin tomografía computada (PET/TC) A incidência de tumores intracraniais é de aproximadamente 2,6 para cada 100 mil habitantes no mundo, sendo que aproximadamente a metade desses tumores primários e os demais metastáticos. Na Argentina, no ano 2010 morreram 1.150 pessoas com diagnóstico de tumores primários do sistema nervoso central (SNC). Os tumores cerebrais mais comuns são os gliomas, enquanto as metástases cerebrais mais comuns têm origem em pulmão e mama. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com ou sem tomografia computadorizada (PET/TC) é proposta como um método não invasivo que poderia ser útil em instâncias de diagnóstico e seguimento de pacientes com tumores cerebrais e para a detecção de metástases cerebrais. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a funcionalidade dos tecidos. Para isso, se administra ao paciente um radiofármaco com um isótopo emissor de pósitrons (general 18-FDG ou 11C-MET) obtendo-se imagens de sua distribuição espacial no organismo. Os novos equipamentos o fusionam com a tomografia computadorizada (TC), gerando assim imagens com informação anatômica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura de uso da PET e PET/TC em pacientes com tumores cerebrais primários o etastáticos. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (incluindo Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura (PC) de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram estudos controlados que avaliem a utilidade da PET na melhora de desfechos clínicos. Para a detecção de tumores primários se incluíram duas RS, sete GPC, cinco ATS e dez PC; enquanto para metástase se incluíram um estudo observacional e uma GPC. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica para uso da PET y PET/TC para diagnóstico inicial de tumores cerebrais e de recidiva versus necrose pós-radiação. Não se encontrou evidência de que seu uso melhore desfechos clínicos, mesmo com uma adequada precisão diagnóstica. Tanto os GPC quanto as PC mostram recomendações heterogêneas, observando-se que a indicação mais frequente é para a diferenciação entre recidiva e necrose pós-radiação em gliomas, naquelas que consideram o uso da PET/TC em suas coberturas. Todas as ATS coincidem que ainda não existem suficientes estudos, de adequada qualidade, que avaliem a eficácia da PET/TC e seu impacto no tratamento de tumores cerebrais. Para os casos de metástases cerebrais, existe escassa evidência e de baixa qualidade, portanto não se sustenta seu uso rotineiramente.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer del sistema reproductor masculino / Positron emission tomography (PET) in male reproductive system cancers / Tomografia por emissão de pósitrons (PET) em câncer do sistema reprodutor masculino

INTRODUCCIÓN: Las neoplasias del sistema reproductor masculino comprenden tumores localizados en próstata, pene y testículos. La mortalidad asociada al cáncer de próstata fue del 11,6 % en el año 2012 en Argentina. Las tasas de curación del cáncer de testículo son cercanas a 100% en estadíos I y del 80% en tumores metastásicos. El cáncer de pene es raro, (1-2 casos por 100.000 varones). Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN), cumplen un rol fundamental en el diagnóstico y manejo de estos tumores. La PET es propuesta como un método adicional que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y marcador pronóstico para muchas de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la tomografía computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador más utilizado en la mayoría de los cánceres es el 18-FDG, el cual se acumula en las células malignas. Para tumores de próstata se utilizan otros marcadores como la 11C colina o la 18F colina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET/TC en cáncer del sistema reproductor masculino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para este reporte se seleccionaron tres revisiones sistemáticas y cuatro estudios prospectivos para cáncer de próstata. Para cáncer de testículo una revisión sistemática y cinco estudios retrospectivos. Para cáncer de pene una revisión sistemática y un estudio prospectivo. Los estudios seleccionados en las revisiones sistemáticas sólo evaluaban capacidad diagnóstica. Se encontraron ocho guías de práctica clínica sobre tumores en sistema reproductor masculino y ocho políticas de cobertura sobre PET/TC. Se localizaron dos evaluaciones de tecnologías españolas de uso de la PET/TC para cáncer de próstata. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia para evaluar el valor de la PET/TC en tumores del sistema reproductor masculino es muy baja. No existen estudios que hayan demostrado beneficios en el manejo clínico de estos pacientes asociados con la realización de una PET/TC. La evidencia encontrada proviene de estudios heterogéneos en cuanto a diseño, uso de marcadores y comparadores. Basándose principalmente en una mayor sensibilidad y especificidad de la PET/TC en ciertas situaciones clínicas, las GPC y distintas políticas de cobertura coinciden en recomendar el uso de la colina PET/TC para estudiar un paciente en el que se sospeche recurrencia de cáncer de próstata por aumento de PSA y los métodos diagnósticos tradicionales no hayan sido concluyentes, y 18 FDG PET/TC en pacientes con diagnóstico de seminoma que han recibido quimioterapia y presentan una masa residual mayor a 3 cm. No se recomienda a la PET/TC para el cáncer de pene en forma rutinaria.

INTRODUCTION: Male reproductive system neoplasms include tumors located in the prostate, penis and testes. In Argentina, the mortality rate associated to prostate cancer was 11.6 % in 2012. Testicular cancer cure rates were approximately 100% for stage I and 80% in metastatic tumors. Penis cancer is rare (1-2 cases every 100,000 males). Imaging studies, mainly computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in the diagnosis and management of these tumors. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as an additional method that might be useful for diagnosis, staging, re-staging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker for many of these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), images are obtained which offer anatomical and function information. The most common radiotracer used in most cancers is 18-FDG, which builds up in malignant cells. For prostate cancer, two other markers - 11C-choline or 18F-choline - are used. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects regarding the use of PET/CT in male reproductive system cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials, health technology assessments and economic evaluations, clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Three systematic reviews and four prospective studies on prostate cancer were selected. One systematic review and five retrospective studies for testicular cancer. One systematic review and one prospective study for penis cancer. The studies selected in the systematic reviews reviewed only diagnostic performance. Eight clinical practice guidelines on male reproductive system tumors and eight coverage policies on PET/CT were found. Two Spanish technology assessments on the use of PET/CT in prostate cancer were identified. CONCLUSIONS: The quality of the evidence to assess PET/CT value in male reproductive system tumors is very low. There are no studies showing the benefits of performing PET/CT in the clinical management of these patients. The evidence found comes from studies which are heterogeneous in terms of design, marker use and comparators. Mainly based on the higher sensitivity and specificity of PET/CT in specific clinical situations, CPGs and different coverage policies agree on recommending the use of PET/CT choline to study a patient with suspected prostate cancer recurrence due to increased PSA and when conventional diagnostic methods have not been conclusive and 18FDG PET/CT in patients with diagnosed seminoma who have received chemotherapy and have a residual mass bigger than 3 cm. PET/CT is not routinely recommended for penis cancer.

INTRODUÇÃO: As neoplasias do sistema reprodutor masculino englobam tumores localizados na próstata, pênis e testículos. Em 2012 na Argentina a mortalidade associada ao câncer (CA) de próstata foi de 11,6 %. As taxas de cura do câncer de testículo são próximas a 100% no estadio I e de 80% em tumores metastáticos. O câncer de pênis é raro (de 1 a 2 casos por 100.000 homens). Os estudos de imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética Nuclear (RMN), cumprem um papel fundamental no diagnóstico e manejo desses tumores. A PET é proposta como um método adicional que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, re-estadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e como marcador prognóstico para muitas destas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a tomografia computadorizada (PET/TC), obtêm-se imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O radio-traçador mais utilizados na maioria dos cânceres é o 18-FDG, que se acumula nas células malignas. Para tumores de próstata se utilizam outros marcadores como a 11C colina e a 18F colina. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET/TC no câncer do sistema reprodutor masculino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte se selecionaram três revisões sistemáticas e quatro estudos prospectivos para câncer de próstata. Para câncer de testículo uma revisão sistemática e cinco estudos retrospectivos. Os estudos selecionados nas revisões sistemáticas somente avaliavam capacidade diagnóstica. Encontram-se oito guias de prática clínica sobre tumores do sistema reprodutor masculino, oito políticas de cobertura sobre PET/TC e duas avaliações de tecnologia em saúde espanholas sobre o uso da PET/TC para câncer de próstata. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência para avaliar o valor da PET/TC em tumores do sistema reprodutor masculino é muito baixa. Não se encontraram estudos que tenham demonstrado benefícios no manejo clínico desses pacientes, associados a realização de uma PET/TC. A evidência encontrada deriva de estudos heterogêneos quanto ao desenho, uso de marcadores e comparadores. Em base, principalmente, numa maior sensibilidade e especificidade a PET/TC em certas situações clínicas os GPC e as distintas políticas de cobertura coincidem em recomendar o uso da Colina PET/TC para estudar em paciente sob suspeita de recorrência de câncer de próstata por aumento do PSA e quando os métodos diagnósticos tradicionais não foram conclusivos; e 18-FDG PET/TC em pacientes com diagnóstico de seminoma que tenham recebido quimioterapia e apresentem uma massa residual maior a 3 cm. Não se recomenda de forma rotineira o uso da PET/TC para câncer de pênis.

Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) en cáncer del sistema urinario / Positron emission tomography (PET) for urinary system cancer / Tomografia por emissão de pósitrons (PET/TC) em câncer do sistema urinário

INTRODUCCIÓN Las neoplasias del sistema urinario comprenden tumores localizados en riñón, uréter, vejiga y uretra. El cáncer de riñón representa el 3 % y el cáncer de vejiga representa el 4,9 % de todos los cánceres en Argentina, siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres. Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN) cumplen un rol fundamental en el abordaje diagnóstico de la mayoría de estos tumores. La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) es propuesta como un potencial método adicional en el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y como marcador pronóstico para estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la tomografía computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador más utilizado en la mayoría de los cánceres es el 18-FDG, el cual se acumula en las células malignas. Dependiendo de la capacidad excretora de cada marcador por el riñón, se pueden utilizar otros marcadores como la colina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET/TC en cáncer del sistema urinario. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática con meta-análisis y cinco estudios prospectivos para cáncer de riñón. Para cáncer de vejiga una revisión sistemática, una revisión no sistemática y un estudio prospectivo. Se encontraron cinco guías de práctica clínica, once políticas de cobertura y una evaluación de tecnologías. No se encontraron estudios que evalúen cáncer en uréter y uretra. Los estudios que se incluyeron evalúan la capacidad diagnóstica de la PET/TC; no se encontraron estudios que evalúen efectividad clínica. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia para evaluar el valor de la PET/TC en tumores del sistema urinario es muy baja. No existen estudios que hayan demostrado beneficios en el manejo clínico de estos pacientes asociados con la realización de una PET/TC. La principal limitación de esta técnica aplicada a tumores del sistema urinario es que los niveles de captación de las distintas moléculas marcadas que se utilizan en PET/TC no se correlacionan bien con el tamaño tumoral y los niveles de sensibilidad y especificidad son muy variables. Por estos motivos la PET/TC no es una herramienta recomendada para el estudio de estas patologías.

INTRODUCTION: Urinary system neoplasms include local tumors in kidney, ureter, bladder and urethra. Kidney cancer represents 3% and bladder cancer, 4.9% of all the cancers in Argentina; being the fourth most common tumor in men. Imaging studies, mainly computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in the diagnostic approach of most of these tumors. Positron Emission Tomography (PET/CT) is proposed as a potential additional method that might be useful for diagnosis, staging, restaging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker for these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), images are obtained which offer anatomical and function information. The most common radiotracer used in most cancers is 18-FDG, which builds up in malignant cells. Depending of the excretion capacity of this tracer by the kidney, other tracer such as choline can be used. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related issues regarding the use of PET/CT in patients with urinary system cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: One systematic review and five prospective clinical trials on kidney cancer were included. For bladder cancer, one systematic review, one non-systematic review and one prospective study were found. Five clinical practice guidelines, eleven coverage policies and one technology assessment were found. No studies evaluating ureter and urethra cancer were identified. The studies included assess PET/CT diagnostic yield; no studies evaluating clinical effectiveness were found. CONCLUSIONS: The quality of the evidence to assess PET/CT value in urinary system tumors is very low. There are no studies showing the benefits of performing PET/CT in the clinical management of these patients. The main limitation of this technique applied to urinary system tumors is that the uptake level of the different labeled molecules used in PET/CT do not correlate well with tumor size and the level of sensitivity and specificity are very variable. Therefore, PET/CT is not a recommended tool to study these conditions.

INTRODUÇÃO: As neoplasias do sistema urinário compreendem tumores localizados nos rins, ureteres, bexiga e uretra. Na Argentina o câncer dos rins representa 3% e o de bexiga 4,9% de todos os cânceres, sendo o quarto tumor mais frequente nos homens. Os exames por imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética nuclear (RMN) cumprem um papel fundamental na abordagem diagnóstica da maioria desses tumores. A tomografia por emissão de pósitrons (PET/TC) é proposta como um potencial método adicional para diagnóstico, estadificação, re-estadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e como marcador prognóstico para essas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a tomografia computadorizada PET/TC) se obtêm imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O rádio-marcador utilizado na maioria dos cânceres é o 18-FDG, o qual se acumula nas células malignas. Dependendo da capacidade excretora dos rins para cada marcador podem ser utilizados outros fármacos como a colina. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre de a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura de uso da PET/TC em câncer do sistema urinário. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Incluíram-se uma revisão sistemática meta-analisada e cinco estudos prospectivos para câncer de rins. Para câncer de bexiga incluíram-se uma revisão sistemática, uma não sistemática e um estudo prospectivo. Encontraram-se cinco DPG, 11 políticas de cobertura e uma ATS. Não se encontraram estudos que avaliassem câncer de ureteres e de uretra. Os estudos incluídos avaliam a capacidade diagnóstica da PET/TC, não se encontraram estudos que avaliassem a efetividade clínica. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência para avaliar o valor da PET/TC em tumores do sistema urinário é muito baixa. Não existem estudos que tenham demonstrado benefícios no manejo clínico desses pacientes associados com a realização da PET/TC. A principal limitação desta técnica aplicada aos tumores do sistema urinário é que os níveis de captação das distintas moléculas marcadas utilizadas na PET/TC não se correlacionam bem com o tamanho tumoral e os níveis de sensibilidade e especificidade são muito variáveis; por tais motivos a PET/TC não é uma ferramenta recomendada para o estudo dessas patologias.

PET/PET-TC para cáncer de páncreas y vía biliar / PET/PET CT for pancreatic and bile duct cancer / PET/PET-TC para câncer de pâncreas y via biliar

INTRODUCCIÓN: Se estima que en Argentina se diagnostican 4.000 casos de cáncer de páncreas por año. Los cánceres de vía biliar son menos frecuentes. Estos cánceres tienen sobrevidas menores al 5% a los 5 años. El diagnóstico y la estadificación se basan en la historia clínica, análisis de laboratorio y estudios por imágenes, incluyendo ecografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN). La confirmación diagnóstica es por histopatología. Se postula la tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET-TC) como complemento o alternativa a la TC y la RMN para el cáncer de páncreas y de la vía biliar. TECNOLOGÍA: La PET-TC es una técnica de imagen funcional y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos marcados, como el 18-FDG, seguida por tomografía axial, lo que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial de la TC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronostica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET-TC en cáncer de páncreas y vía biliar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se incluyeron estudios que tenían como patrón de referencia la histopatología o por lo menos 6 meses de seguimiento clínico. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro RS, ocho GPC, un documento de ETS, seis series de casos y la cobertura de siete financiadores de salud. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia sobre el uso de PET/PET-TC en cáncer de páncreas es alta, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas cuyos estudios permiten establecer valores elevados de sensibilidad y especificidad, pero no superioridad en cuanto a métodos convencionales (ecografía, TC y RMN). Escasa evidencia de baja calidad metodológica mostró superioridad de la técnica para la detección de metástasis a distancia en cáncer de vía biliar, aunque no para diagnóstico y estadificación. Las guías y los financiadores coinciden en que PET/PET-TC no deben ser utilizadas de rutina en cáncer de páncreas o vía biliar.

INTRODUCTION: It is estimated that 4,000 cases of pancreatic cancer are diagnosed in Argentina every year. Bile duct cancers are less common. These cancers have a survival rate of less than 5% at 5 years. Diagnosis and staging are based on the clinical record, laboratory testing and imaging studies, including ultrasound, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Diagnostic confirmation is made by histopathology. Positron emission tomography with computed tomography (PET-CT) has been proposed as a supplement or alternative to CT scan and MRI for pancreas and bile duct cancer. TECHNOLOGY: PET/CT is a combined functional and anatomic imaging technique which uses radiotracer injections to the patient, such as 18-FDG, followed by computed tomography, thus resulting in PET's high metabolic contrast, together with CT's high spatial resolution. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with pancreas and bile duct cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems. Studies with histopathology as the reference standard or less than 6 months of clinical follow-up were included. RESULTS: Four SRs, eight CPGs, one HTA document, six case series and coverage from seven health sponsors were included. CONCLUSIONS: The quality of the evidence found on the use of PET/PET-CT for pancreatic cancer is high and it mainly comes from systematic reviews whose studies allow setting high sensitivity and specificity values, but there is no superiority over conventional methods (ultrasound, CT scan and MRI). Little evidence of poor methodological quality showed the technique superiority in detecting distant metastasis in bile duct cancer, although not in diagnosing and staging. The guidelines and health sponsors agree that PET/PET-CT should not be routinely used for pancreatic or bile duct cancer.

INTRODUÇÃO: Estima-se que na Argentina se diagnosticam 4.000 casos de câncer de pâncreas ao ano. Os cânceres da via biliar são menos frequentes. Esses cânceres têm sobrevida menor a 5% aos 5 anos. O diagnóstico e a estadificação se baseiam na história clínica, análise laboratorial e exames de imagens, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear (RMN). A confirmação diagnóstica é realizada pela histopatologia. Postula-se a tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada (PET-TC) como complemente ou alternativa a TC e a RMN para o câncer de pâncreas e da va biliar. TECNOLOGIA: A PET-TC é uma técnica de imagem funcional e anatômica combinada que utiliza a injeção de radio-fármacos marcados no paciente, como o 18-FDG, seguida por tomografia axial, o que brinda o alto contraste metabólico da PET, junto a alta resolução espacial da TC. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET-TC no câncer de pâncreas e de via biliar. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. Incluíram-se estudos que tinham como padrão de referência a histopatologia ou pelo menos seis meses de seguimento clínico. RESULTADOS: Incluíram-se quatro RS, oito GPC, uma ATS, seis séries de casos e sete políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência sobre o uso da PET/PET-TC em câncer de pâncreas é alta e provêm principalmente de revisões sistemáticas cujos estudos permitem estabelecer valores elevados de sensibilidade e especificidade, mas não superiores em relação aos métodos convencionais (ecografia, TC e RMN). Escassa evidência de baixa qualidade metodológica mostrou superioridade da técnica para a detecção de metástase à distância em câncer de via biliar, ainda que não para diagnóstico e estadificação. Os guias e os financiadores coincidem que a PET/PET-TC não devem ser utilizadas rotineiramente em câncer de pâncreas ou via biliar.

PET y PET/TC en el manejo de linfomas / PET and PET/CT for the management of lymphoma / PET/PET-TC para câncer de pâncreas y via biliar

INTRODUCCIÓN: Los linfomas son un grupo heterogéneo de trastornos linfoproliferativos originarios de los linfocitos. El linfoma no Hodgkin (LNH) representa aproximadamente 90% de los casos y la Enfermedad de Hodgkin (EH) el 10%. La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) se postula dentro del esquema de diagnóstico de estas condiciones por su potencial capacidad para detectar más tempranamente las lesiones ganglionares y medulares. TECNOLOGÍA: El PET/TC es una técnica de imagen funcional y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos marcados, como el 18-FDG, seguida por tomografía axial, lo que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial de la TC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura para el uso del PET y PET/TC en el manejo de linfomas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron 15 revisiones sistemáticas (RS), dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), dos estudios observacionales comparativos, tres evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS), seis políticas de cobertura, y cuatro recomendaciones o guías de práctica clínica. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica que señala que el PET y PET/TC podrían desempeñar un papel complementario o reemplazar a los otros métodos como RNM y TC sobre todo en la estadificación inicial y evaluación de la respuesta al tratamiento y progresión, pero resultan de valor cuestionable para indicaciones como el seguimiento y para el diagnóstico inicial de enfermedad. La EH y el LNH de tipo DLBCL son las condiciones en las que las políticas de cobertura coinciden en considerar al PET más útil. En otros subtipos de linfoma su rol está menos definido.

INTRODUCTION: Lymphomas are a heterogeneous group of lymphoproliferative disorders, originating in the lymphocytes. Non-Hodgkin lymphoma (NHL) represents near 90% of the cases and Hodgkin' Disease (HD), 10%. Positron emission tomography (PET/CT) is proposed within the diagnostic scheme for these conditions due to its potential to early detect lymph and bone marrow lesions. TECHNOLOGY: PET/CT is a combined functional and anatomic imaging technique which uses radiotracer injections to the patient, such as 18-FDG, followed by computed tomography, thus resulting in PET's high metabolic contrast, together with CT's high spatial resolution. PURPOSE: To assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage policy related issues on the use of PET and PET/CT in the management of lymphomas. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health systems. Priority was given to including systematic reviews, meta-analysis, randomized controlled clinical trials, clinical practice guidelines, health technology assessments, economic evaluations, and coverage policies from several health systems. RESULTS: Fifteen systematic reviews (SRs), two randomized clinical trials (RCTs), two comparative observational studies, three health technology assessments (HTAs), six coverage policies and four recommendations or clinical practice guidelines were included. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality pointing out that PET and PET/CT scans could play a supplementary role or replace other methods such as MRI and CT scan, specially for initial staging and assessment of treatment response and progression, but they have a questionable role for indications such as disease follow-up and initial diagnosis. HD and DLBCL type HDL are conditions on which coverage policies agree PET is more useful. Its role is less clear in other subtypes of lymphoma.

INTRODUÇÃO: Estima-se que na Argentina se diagnosticam 4.000 casos de câncer de pâncreas ao ano. Os cânceres da via biliar são menos frequentes. Esses cânceres têm sobrevida menor a 5% aos 5 anos. O diagnóstico e a estadificação se baseiam na história clínica, análise laboratorial e exames de imagens, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear (RMN). A confirmação diagnóstica é realizada pela histopatologia. Postula-se a tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada (PET-TC) como complemente ou alternativa a TC e a RMN para o câncer de pâncreas e da va biliar. TECNOLOGIA: A PET-TC é uma técnica de imagem funcional e anatômica combinada que utiliza a injeção de radio-fármacos marcados no paciente, como o 18-FDG, seguida por tomografia axial, o que brinda o alto contraste metabólico da PET, junto a alta resolução espacial da TC. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET-TC no câncer de pâncreas e de via biliar. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. Incluíram-se estudos que tinham como padrão de referência a histopatologia ou pelo menos seis meses de seguimento clínico. RESULTADOS: Incluíram-se quatro RS, oito GPC, uma ATS, seis séries de casos e sete políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência sobre o uso da PET/PET-TC em câncer de pâncreas é alta e provêm principalmente de revisões sistemáticas cujos estudos permitem estabelecer valores elevados de sensibilidade e especificidade, mas não superiores em relação aos métodos convencionais (ecografia, TC e RMN). Escassa evidência de baixa qualidade metodológica mostrou superioridade da técnica para a detecção de metástase à distância em câncer de via biliar, ainda que não para diagnóstico e estadificação. Os guias e os financiadores coincidem que a PET/PET-TC não devem ser utilizadas rotineiramente em câncer de pâncreas ou via biliar.

PET y PET/TC en melanoma / PET and PET/CT in melanoma / PET e PET/TC em melanoma

INTRODUCCIÓN: El melanoma cutáneo (MC) es un tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad para producir metástasis. Los sitios más frecuentes de origen son la piel y las mucosas. A nivel mundial se ha incrementado su incidencia en las últimas décadas. Argentina, presentó una tasa de mortalidad de 1,3 defunciones /100.000 personas en el período 2000-2004. Los avances en el tratamiento permitieron mejorar la sobrevida; siendo la estadificación del tumor el predictor más importante del resultado. En este contexto, se postula a la tomografía por emisión de positrones (PET) como una opción tanto para la estadificación como para la evaluación de recaídas. TECNOLOGÍA: La PET es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la Tomografía Computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador utilizado es el 18 FDG, el cual se acumula en las células malignas del melanoma. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET/TC para la estadificación y evaluación de recaídas en melanoma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evalúen eficacia. Se identificaron cinco RS, diez GPC, una Evaluación de Tecnología Sanitarias y 13 políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica, basada en estudios observacionales heterogéneos, que coinciden en la utilidad del PET y PET/TC en estadíos avanzados de la enfermedad (III y IV), tanto para estadificación como para evaluación de recaídas. Las principales guías internacionales actuales lo consideran como una opción para estas indicaciones. Existe consenso en no cubrir su indicación para evaluación de ganglios centinela.

INTRODUCTION: Skin melanoma (SM) is a malignant tumor of melanocytic type, highly capable of producing metastases. It most commonly originates in the skin and mucous membranes. Its incidence has increased in the last decades worldwide. Argentina had a mortality rate of 1.3 deaths /100,000 people between 2000 and 2004. Treatment advances have allowed survival improvement; tumor staging being the most important predictor of result. In this context, positron emission tomography (PET) has been proposed as an alternative both for staging as well as for relapse assessment. TECHNOLOGY: PET is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), the images obtained offer anatomical and function information. The radiotracer used is 18 FDG, which builds up in melanoma malignant cells. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related issues on the use of PET and PET/CT for melanoma staging and relapse assessment. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (CRCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: No studies assessing efficacy were found. Five systematic reviews (SRs), ten clinical practice guidelines (CPGs), one Health Technology Assessment and 13 coverage policies were identified. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality, based on observational, heterogeneous studies which agrees on the usefulness of PET and PET/CT for advanced disease stages (III and IV), both for staging and for relapse assessment. The main current international guidelines consider it an option for these indications. There is consensus on not to cover its indication to assess sentinel lymph nodes.

INTRODUÇÃO: O melanoma cutâneo (MC) é um tumor maligno de estirpe melanocítica com alta capacidade de produzir metástase. Os sítios mais frequentes de origem são a pele e as mucosas. Em nível mundial sua incidência aumentou nas últimas décadas. A Argentina apresentou uma taxa de mortalidade de 1,3 disfunções/ 100.000 pessoas entre 2000 y 2004. Os avances no tratamento permitiram melhorar a sobrevida sendo a estadificação do tumor o preditor mais importante do resultado. Neste contexto, postula-se a tomografia por emissão de pósitrons (PET) como uma opção tanto para a estadificação como para a avaliação de recaídas. TECNOLOGIA: A PET é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a Tomografia Computadorizada (PET/TC) obtêm-se imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O radio-traçador utilizado é o 18-FDG, o qual acumula-se nas células malignas do melanoma. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura da PET e PET/TC para a estadificação e avaliação de recaídas do melanoma. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram estudos que avaliem eficácia. Identificaram-se cinco RS, dez GPC, uma ATS e 13 políticas de cobertura. CONCLUSÕES: Existe evidencia de moderada qualidade metodológica, baseada m estudos observacionais heterogêneos, que coincidem na utilidade da PET e PET/TC em estadios avançados da doença (III e IV), tanto para estadificação como para avaliação de recaídas. Os principais guias internacionais atuais a consideram como una opção para tais indicações. Existe consenso em não cobrir sua utilização para avaliação de gânglios sentinela.

PET y PET/TC en el manejo de desórdenes de células plasmáticas (mieloma múltiple, plasmocitoma solitario y gamapatía monoclonal de significado incierto) / PET and PET-CT for the management of plasma cell disorders (multiple myeloma, solitary plasmocytoma and monoclonal gammopathy of undetermined significance) / PET e PET/TC no manejo de desordens de células plasmáticas (mieloma múltiplo, plasmocitoma solitário e gamapatia monoclonal de significado incerto)

INTRODUCCIÓN: El mieloma múltiple (MM) es un tumor maligno hematológico caracterizado por la proliferación clonal de células plasmáticas. La sobrevida global a 5 años es del 44% según estadísticas oficiales estadounidenses recientes. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y la misma con Tomografía Computada asociada (PET/TC) se postulan dentro del esquema de diagnóstico en aquellos pacientes con sospecha clínica de MM puesto que al detectar más tempranamente las lesiones óseas líticas podría adelantar el diagnóstico y tratamiento, o bien para identificar lesiones óseas en otras discracias de células plasmáticas. Se lo propone también para la estadificación y pronóstico en pacientes con diagnóstico establecido de MM. TECNOLOGÍA: La PET y PET/TC son técnicas de imagen funcional y anatómica que utilizan radiofármacos marcados que se inyectan al paciente, como el 18-FDG (fluorina-18 fluorodesoxiglucosa) para lograr detectar áreas de hipercaptación metabólica. La tomografía computada (TC) combinada permite una alta resolución espacial, con ventajas en la sensibilidad y precisión anatómica en comparación con la PET solo. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura para el uso de la PET y PET/TC en el manejo de desórdenes de células plasmáticas (mieloma múltiple, plasmocitoma solitario y gamapatía monoclonal de significado incierto). MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se utilizaron para este trabajo cuatro revisiones sistemáticas (RS), nueve estudios observacionales comparativos, dos políticas de cobertura, y seis recomendaciones o guías de práctica clínica. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica que señala que la 18-FDG-PET y PET/TC podrían desempeñar un papel complementario al de otros métodos como RNM y TAC en el proceso diagnóstico. Adicionalmente, por su capacidad de distinguir lesiones metabólicamente activas podría ser de ayuda en monitorear la respuesta luego del tratamiento, incluyendo pacientes trasplantados. Las políticas de cobertura identificadas coinciden en brindar cobertura en las indicaciones mencionadas. En relación a los demás desórdenes de células plasmáticas (plasmocitoma y MGUS) no se identificaron recomendaciones claras.

INTRODUCTION; Multiple myeloma (MM) is a hematological malignant tumor characterized by clonal proliferation of plasma cells. Overall survival at 5 years is 44% based on recent official US statistics. PET-CT is considered as part of the diagnostic scheme for those patients with clinically suspected MM because, as lytic bone lesions are detected earlier, it could advance its diagnosis and treatment, or it could be used to identify bone lesions in other plasma cell dyscrasias. It is also proposed for staging and prognosis in patients with known MM diagnosis. TECHNOLOGY: PET and PET-CT are anatomical and functional imaging techniques that use radiolabeled drugs, injected to the patient, such as 18-FDG (fluorine 18-fluorodeoxyglucose) to detect areas of metabolic uptake. Combined computed tomography (CT) provides a high spatial resolution, with advantages in sensitivity and anatomical precision compared with PET alone. PURPOSE: To assess the available evidence on efficacy, safety and issues related to coverage policies on the use of PET and PET/CT for the management of plasma cell disorders (multiple myeloma, solitary plasmocytoma and monoclonal gammopathy of undetermined significance). METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to including systematic reviews, meta-analysis, randomized controlled clinical trials, clinical practice guidelines, health technology assessments, financial assessments, and coverage policies from other health systems. RESULTS: For this work, four systematic reviews (SRs), nine observational comparative studies, two coverage policies, and six recommendations or clinical practice guidelines were used. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality stating that 18-FDG-PET and PET-CT may supplement other methods such as MRI and CT scan in the diagnostic process. Furthermore, since it can distinguish active metabolic lesions it could help monitor response after treatment, including transplanted patients. The coverage policies identified agree to cover it for the above-mentioned indications. In relation to the other plasma cell conditions (plasmocytoma and monoclonal gammopathy of undetermined significance), no clear recommendations were found.

INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo (MM) é um tumor maligno hematológico caracterizado pela proliferação clonal de células plasmáticas. A sobrevida global a anos é de 44 segundo estatísticas oficiais estadunidenses recentes. Postula-se o PET/TC dentro do esquema diagnóstico naqueles pacientes com suspeita clínica de MM visto que ao detectar mais precocemente as lesões ósseas líticas poderia adiantar o diagnóstico e tratamento, ou bem para identificar lesões ósseas em outras alterações de células plasmáticas. Propõe-se também para a estadificação e prognostico em pacientes com diagnóstico estabelecido de MM. TECNOLOGIA: A PET e PET/TC são técnicas de imagem funcional e anatômica que utilizam radio-fármacos marcados que que se injetam ao paciente, como o 18-FDG (fluor-18- fluordesoxiglicose) para conseguir detectar áreas de hipercaptação metabólica. A tomografia computadorizada (TC) combinada permite uma alta resolução espacial, com vantagens na sensibilidade e precisão anatômica em comparação com somente a PET. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura para o uso da PET e PET/TC no manejo de desordens de células plasmáticas (mieloma múltipla, plasmocitoma solitário e gamapatia monoclonal de significado incerto). MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Utilizaram-se para este trabalho quatro revisões sistemáticas (RS), nove estudos observacionais comparativos, duas políticas de cobertura e seis recomendações ou guias de prática clínica. CONCLUSÕES: Existe evidencia de moderada qualidade metodológica que aponta que a 18-FGD-PET e PET/TC poderiam desempenhar um papel complementar aos outros métodos como RNM e TAC no processo diagnóstico. Adicionalmente, por sua capacidade de distinguir lesões metabolicamente ativas poderia ser de ajuda para monitorizar a resposta após tratamento, incluindo pacientes transplantados. As políticas de cobertura identificadas coincidem em brindar cobertura para as indicações mencionadas. Em relação as demais desordens de células plasmáticas (plasmocitoma e MGUS) não se identificaram recomendações claras.

PET y PET/TC para la evaluación de tumores neuroendocrinos / PET and PET/CT scan for the assessment of neuroendocrine tumors / PET e PET/TC para avaliação de tumores neuroendócrinos

INTRODUCCIÓN: Los tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo infrecuente y heterogéneo de neoplasias. Se originan en células derivadas de la cresta neural localizándose en diversos órganos (pulmón, tiroides, timo, páncreas, intestino, glándula suprarrenal). Su tratamiento dependerá de la histología y el estado clínico y funcional del paciente. Habitualmente la estadificación se basa en la combinación de estudios por imágenes convencionales (EMC) y la gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS) presentando una sensibilidad del 90% (65-100%). La gamagrafía con metayodobenzylguanidina (MIBG) se utiliza como alternativa a la GRS en los feocromocitomas/paragangliomas siendo la sensibilidad reportada del 59%(43-66%). La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método útil en el diagnóstico y/o estadificación de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información sobre la actividad metabólica de los tejidos. Administrándole al paciente una molécula marcada con un isótopo radiactivo se obtienen imágenes de su distribución espacial. Las lesiones malignas tienen aumentada su actividad metabólica y captan más el isotopo. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET/TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. Dependiendo de la histología tumoral se pueden utilizar dos radiofármacos diferentes, glucosa con 18 fluor (18-FDG) o análogos de somatostatina marcado con 68 galio (68-Ga-DOTA). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET y PET/TC en pacientes con diagnóstico de tumor neuroendocrino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se seleccionaron cinco revisiones sistemáticas, dos estudios de precisión diagnóstica, dos estudios de impacto clínico, 11 guías de práctica clínica y tres políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia hallada es de moderada calidad metodológica. La misma señala que la PET se ha mostrado útil para la evaluación de pacientes con TNE. No se encontró evidencia que la PET sea superior a los estudios de imágenes convencionales, siendo los resultados similares a los derivados del uso de la GRS publicados. Si bien las recomendaciones de las sociedades internacionales no establecen su uso como estándar en el manejo de estos pacientes, varias de ellas concluyen que podría ser una alternativa a los estudios de imágenes convencionales. La selección del radiofármaco deberá realizarse según la histología y localización tumoral. El costo de la PET y los métodos de estadificación convencional así como la disponibilidad de los diferentes radiofármacos serán las principales limitaciones para su utilización.

INTRODUCTION: Neuroendocrine tumors (NET) are an uncommon and heterogeneous group of neoplasms. They originate in cells coming from the neural crest and locate in different organs (lung, thyroid gland, thymus, pancreas, bowel, adrenal gland). Their treatment will depend on their histology and the patient's clinical and functional condition. In general, staging is based on combining conventional imaging techniques (CIT) and somatostatin receptor scintigraphy (SRS) with a 90% (65-100%) sensitivity. Metaiodobenzylguanidine scan (MIBG) is used as an alternative to SRS in pheochromocytomas/paragangliomas with a reported sensitivity of 59% (43-66%). Positron-emission tomography (PET) is proposed as a useful method for diagnosing and/or staging these neoplasms. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that allows obtaining information about tissue metabolic activity. By administering a molecule labeled with a radioactive isotope to the patient, images of spatial distribution are obtained. Malignant lesions have increased metabolic activity and they better uptake the isotope. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. Depending on the tumor histology, two different radiotracers may be used: 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18-FDG) or somatostatin analogues labeled with Gallium-68 (68-Ga-DOTA). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with neuroendocrine tumor. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Five systematic reviews, two diagnostic accuracy studies, two clinical impact studies, 11 clinical practice guidelines and three coverage policies were selected. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate methodological quality. It describes that PET scan has proved to be useful in assessing NET patients. No evidence showing that PET scan is better than conventional imaging techniques has been found; the results are similar to those published on the use of SRS. Even though the recommendations from international societies do not establish its use as a standard in the management of these patients, some of them conclude that it might be an alternative to conventional imaging techniques. Radiotracer selection should be based on the tumor histology and location. The cost of PET scan and other conventional staging methods as well as the availability of the different radiotracers will be the main limitations to its use.

INTRODUÇÃO: Os tumores neuroendócrinos (TNE) constituem um grupo infrequente e heterogêneo de neoplasias. Originam-se em células derivadas da crista neural localizando-se em diversos órgãos (pulmões, tireoides, timo, pâncreas, intestino, glândula suprarrenal). Seu tratamento dependerá da histologia e do estado clínico e funcional do paciente. Habitualmente a estadificação baseia-se na combinação de estudos por imagens convencionais (EMC) e a gamagrafia de receptores de somastatina (GRS) apresentando uma sensibilidade de 90% (65-100%). A gammagrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) é utilizada como alternativa a GRS nos feocromocitomas/paragangliomas sendo a sensibilidade reportada de 59%(43-66%). A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método útil no diagnóstico e/ou estadificação dessas neoplasias. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a atividade metabólica dos tecidos. Administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo radioativo para obter imagens de sua distribuição espacial. As lesões malignas têm aumentada sua atividade metabólica e captam mais o isótopo. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET/TC), obtendo desta maneira imagens com informação anatômica e funcional. Dependendo da histologia tumoral podem utilizar-se dois radio fármacos diferentes, fluordesoxiglicose 18 (18-FDG) ou análogos da somastatina marcada com Galio 68 (68-Ga-DOTA). OBJETIVO: Avaliar a evidência disponíveis sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET/TC em pacientes com diagnóstico de tumor neuroendócrino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Selecionaram-se cinco revisões sistemáticas, dois estudos de precisão diagnóstica, dois estudos de impacto clínico, 11 guias de prática clínica e três políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica. A mesma assinala que q PET seria útil para a avaliação de pacientes com TNE. Não se encontrou evidencia que a PET seja superior aos estudos de imagens convencionais, sendo os resultados publicados, similares aos derivados do usa da GRS. Se bem as recomendações das sociedades internacionais não estabelecem seu uso como standard no manejo desses pacientes, várias delas concluem que poderia ser uma alternativa aos estudos de imagens convencionais. A seleção do radio-fármaco deverá ser realizada segundo a histologia e localização tumoral. O custo da PET e os métodos de estadificação convencional assim como a disponibilidade dos diferentes radio-fármacos seriam as principais limitações para sua utilização.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer del sistema reproductor femenino / Positron emission tomography (PET) in female reproductive system cancer / Tomografia por emissão de pósitrons (PET) no câncer do sistema reprodutor feminino

INTRODUCCIÓN: Las neoplasias genitales femeninas comprenden los tumores localizados en ovarios, trompas, cuerpo y cuello uterino, vagina y vulva. En Argentina las muertes por cáncer de útero y ovario explican el 6,4% de las defunciones oncológicas observadas en las mujeres durante el año 2011. Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN) cumplen un rol fundamental en manejo de estos tumores. La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método adicional que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y marcador pronóstico para muchas de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de imágenes de Medicina Nuclear que permite obtener información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG) y se obtienen imágenes de su distribución espacial en el organismo. Las lesiones malignas tienen un incremento en la actividad metabólica, presentando mayor captación de 18 FDG. Los nuevos equipos fusionan el PET con Tomografía Computada (PET-TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en cáncer del sistema reproductor femenino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se encontraron 13 revisiones sistemáticas, siete GPC, 10 políticas de cobertura y dos Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia encontrada es moderada. No existen estudios que demuestren que realizar una PET en pacientes con tumores genitales femeninos se asocie a beneficios clínicos. Sin embargo, el resultado del PET podría asociarse a cambios en la conducta diagnóstica y/o terapéutica en casos específicos. Sus indicaciones más aceptadas son en pacientes con cáncer de ovario en las que se sospeche recurrencia por aumento de CA125 con imágenes convencionales normales y en la estadificación de pacientes con cáncer de cuello de útero candidatas a cirugía o radioterapia por su mayor capacidad de detectar compromiso ganglionar.

INTRODUCTION: Female genital cancers, comprise ovary, fallopian tube, uterine body and cervix, vaginal and vulvar cancers. In Argentina, deaths due to uterine and ovarian cancer accounted for 6.4% of cancer deaths occurring in 2011. The imaging studies, mainly computed tomography (CT) scan and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in these tumors management. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as an additional method that might be useful for diagnosis, staging, re-staging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker of these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a Nuclear Medicine imaging method, which allows obtaining information about tissue function. The patient is given a molecule labeled with a positron emission isotope (generally 18-FDG) and images of the space distribution in the body are obtained. Malignant lesions show increased metabolic activity and higher 18 FDG uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and issues related to coverage policies regarding the use of PET in patients with female reproductive system cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Thirteen systematic reviews, seven Clinical Practice Guidelines (CPG), 10 coverage policies and two Health Technology Assessments were found. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate quality. There are no studies showing that performing PET to patients with female genital tumors is associated with clinical benefits. However, PET results may be associated with changes in diagnostic and/or therapeutic behavior for specific cases. The most broadly accepted indications are for patients with ovarian cancer with suspected recurrence due to CA125 increase with normal standard images and for staging patients with cervical cancer, candidates for surgery or radiotherapy, because of its better capacity to detect lymph node involvement.

INTRODUÇÃO: As neoplasias genitais femininas compreendem os tumores localizados nos ovários, trompas, corpo e colo uterino, vagina e vulva. Na Argentina as mortes por câncer de útero e ovário explicam 6,4% das mortes oncológicas observadas nas mulheres durante 2011. Os estudos por imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética nuclear (RMN) cumprem um papel fundamental no manejo desses tumores. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método adicional que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, reestadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e marcador prognóstico para muitas dessas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de imagem de medicina nuclear que permite obter informação sobre a funcionalidade dos tecidos. Administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo emissor de pósitrons (geralmente 18-FDG) e se obtém imagens de sua distribuição espacial no organismo. As lesões malignas têm um incremente na atividade metabólica, apresentando maior captação de 18-FDG. Os novos equipamentos fusionam a PET com a tomografia computadorizada (PET-TC), obtendo assim imagens com informação anatómica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET no câncer do sistema reprodutor feminino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias (ETS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Encontraram-se 13 revisões sistemáticas, sete GPC, 10 políticas de cobertura e duas avaliações de tecnologias em saúde. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência encontrada é moderada. Não existem estudos que demonstrem que realizar uma PET em pacientes com tumores genitais femininos se associe a benefícios clínicos. Porém, o resultado da PET poderia associar-se a mudanças na conduta diagnóstica e/ou terapêutica em casos específicos. Suas indicações mais aceitadas são em pacientes com câncer de ovário nas quais se suspeita recorrência por aumento do CA125 com imagens convencionais normais e na estadificação de pacientes com câncer de colo uterino candidatas a cirurgia ou radioterapia por sua maior capacidade de detectar compromisso ganglionar.

PET y PET/TC en nódulo pulmonar solitario y cáncer de pulmón / PET and PET/TC in solitary pulmonary nodule and lung

INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial y la principal causa de fallecimiento por cáncer. Su abordaje terapéutico depende de la histología del tumor, estadío y estado funcional del paciente. La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación y pronóstico de esta neoplasia. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la actividad metabólica de los tejidos. Administrándole al paciente una molécula marcada con un isótopo radiactivo (generalmente glucosa marcada con Fluor18) y se obtienen imágenes de su distribución espacial. Las lesiones malignas tienen un incremento en la actividad metabólica y mayor captación del isotopo. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET/TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) y PET con tomografía computada (PET/TC) en Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) y Cáncer de Pulmón. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se seleccionaron 19 meta-análisis, dos estudios de precisión diagnóstica, seis guías de práctica clínica, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias y siete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidad en NPS: En un meta-análisis publicado en 2008 (44 estudios, N=2867 pacientes), la sensibilidad de la PET fue del 95%, con una especificidad de 82% y área bajo la curva (ABC) de 0,94, siendo resultados similares a los de la resonancia magnética nuclear (RMN) y la TC. Detección de metástasis ganglionar mediastinal en CP No células Pequeñas (CPNCP): Tres meta-análisis publicados entre los años 2012 y 2013 al evaluar la PET/TC reportaron valores de sensibilidad y especificidad que oscilaron entre el 62 y 75%, y de 89 a 91%. Uno de ellos analizó los resultados obtenidos con PET de manera diferenciada, (45 estudios, N=4105) siendo la sensibilidad y especificidad del 80% y 88% respectivamente. PET y PET/TC fueron superiores (43 estudios, N=7368) a la TC. Detección de metástasis a distancia en CPNCP: Un meta-análisis (cuatro estudios, N=360 pacientes) que evaluó PET/TC reportó una sensibilidad de 77%, con una especificidad del 95% y un ABC de 0,96 para cualquier sitio de metástasis. La sensibilidad y especificidad para la detección de metástasis suprarrenales fue del 89% y 88% respectivamente, mientras que la sensibilidad para la detección de metástasis encefálicas fluctúo entre 24% y 27%, con una especificidad entre 98% y 100%. Otro meta-análisis que evaluó PET/TC (9 estudios, N=780 pacientes), la sensibilidad y especificidad reportadas fueron 92% y 97%, con un ABC de 0,98. Detección de metástasis a óseas en CPNCP: En un meta-análisis publicado en el año 2012 (17 estudios, N=2940 pacientes), la PET/TC fue el estudio con mayor sensibilidad, especificidad, y ABC (92%, 98%, 0,99), seguido de la PET (87%, 94% y 0,96) al compararlo con el centellograma. Evaluación Pronostica y de respuesta al tratamiento en CPNCP: Un meta-análisis publicado en 2009 (9 estudios, N=1166) encontró una asociación entre altos niveles de captación y disminución de la sobrevida global/ periodo libre de enfermedad del 18% a los dos años. Otros dos meta-análisis reportan asociación entre el indicie de captación y pronóstico. La sensibilidad y especificidad de la PET para la evaluación de respuesta al tratamiento reportada en dos meta-análisis oscilaron entre el 63 al 100% y 0-100%, en uno de ellos los valores fueron similares a los reportados por la TC. Diagnóstico de recurrencia posterior al tratamiento quirúrgico en CPNCP: Un meta-análisis publicado en 2013 (13 estudios, N=1035) evaluó la utilidad de la PET, PET/TC y estudios de imágenes convencionales (EIC: centellograma, RMN o TC) en la estadificación ante la sospecha de recurrencia. La PET y la PET/TC demostraron de manera significativa mayor sensibilidad, especificidad y ABC al ser comparadas con el uso de EIC (94%, 84% y 0,90, versus 90%, 90% y 0,95 versus 78%, 80% y 0,84 respectivamente). Estadificación en CP de Células Pequeñas (CPcp): Un meta-análisis publicado en 2012 (22 estudios, N=1663) reportó una sensibilidad de la PET del 100% con una especificidad superior al 90% para la detección de metástasis a distancia. Guías de Práctica Clínica: Las recomendaciones más recientes de distintas sociedades internacionales concuerdan en recomendar el uso de la PET o PET/TC para la estadificación inicial de pacientes con diagnóstico de CPNCP. Cuando la histología demuestra CPcp su uso solo está contemplado en la estadificación inicial cuando se sospecha un estadio localizado de la enfermedad. Políticas de cobertura: Existe concordancia entre los financiadores de salud en brindar cobertura para el uso de la PET o PET/TC en aquellos pacientes con un nódulo pulmonar con un tamaño entre uno y cuatro centímetros. En aquellos pacientes que posean diagnóstico de CPNCP, para la estadificación inicial y re-estadificación, o ante estadío localizado si la histología demuestra un CPcp. En Argentina el costo aproximado de la PET/TC oscila entre los AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos febrero/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadounidenses febrero/2014). CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de buena calidad metodológica. En pacientes con NPS su uso estaría justificado ya que podría definir tempranamente su malignidad pudiendo planificar las alternativas quirúrgicas o invasivas para la confirmación histológica, o de lo contrario realizar exámenes de control. En la estadificación de pacientes con CPNCP la PET o PET/TC presenta mayor precisión debido a una mayor sensibilidad y especificidad que los EIC. Asimismo se mostró superior a EIC en la detección de recurrencia. Su uso con el único motivo de realizar una evaluación pronóstica o control de la respuesta al tratamiento no está justificado. En pacientes con CPcp solo está justificada en aquellos con sospecha de encontrarse en estadio limitado a un campo de radioterapia, ya que podría alterar la conducta terapéutica evitando la utilización de radioterapia de manera innecesaria. En las recomendaciones de distintas sociedades internacionales su uso ha sido incorporado como estándar de cuidado en estos pacientes en las indicaciones antes mencionadas. Las políticas de cobertura relevadas aprueban su uso en este contexto.(AU)

INTRODUCTION: Lung cancer (LC) is the most commonly diagnosed cancer worldwide and the main cause of death due to cancer. Its therapeutic approach depends on the tumor histology, stage and the patient's functional class. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as a method that might be useful for diagnosing, staging, re-staging and prognosing this neoplasm. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that allows to obtain information about the metabolic activity of tissues. By giving the patient a molecule labeled with a radioactive isotope (generally, Fluor18-labeled glucose) images of its distribution are obtained. Malignant lesions show increased metabolic activity and higher isotope uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of positron emission tomography (PET) and PET with computed tomography (PET-TC) in Solitary Lung Nodule (SLN) and Lung Cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: Nineteen meta-analyses, two studies of diagnostic accuracy, six clinical practice guidelines, three health technology assessments and seven coverage policies have been selected. Malignancy Diagnosis in SLN: In one meta-analysis published in 2008 (44 studies, N=2,867 patients), PET sensitivity was 95%, with a 82% specificity and an area under the curve (AUC) of 0.94, being the results similar to those of Magnetic Resonance Imaging (MRI) and CT. Detection of Mediastinal Lymph Node Metastasis in Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC): When assessing PET-CT, three meta-analyses published between 2012 and 2013 reported sensitivity and specificity values ranging from 62 to 75%, and 89 to 91%. One of them analyzed the results obtained with PET differentially (45 studies, N=4,105) being sensitivity and specificity 80% and 88% respectively. PET and PET-CT were better (43 studies, N=7,368) than CT: Distant Metastasis Screening in NSCLC: One meta-analysis (four studies, N=360 patients) assessing PET-CT reported a 77% sensitivity, with a 95% specificity and a 0.96 AUC for any metastasis location. Sensitivity and specificity for adrenal gland metastasis screening was 89% and 88% respectively, while sensitivity for brain metastasis fluctuated between 24% and 27%, with a 98% to 100% specificity. Another meta-analysis assessing PET-CT (9 studies, N=780 patients), the reported sensitivity and specificity were 92% and 97%, with a 0.98 AUC. Bone Metastasis Screening in NSCLC: In one meta-analysis published in 2012 (17 studies, N=2,940 patients), PET-CT showed the highest sensitivity, specificity and AUC (92%, 98%, 0.99), followed by PET (87%, 94% and 0.96) when compared with scintigraphy. Prognostic and Response to Treatment Evaluation in NSCLC: One meta-analysis published in 2009 (9 studies, N=1,166) found an association between high uptake levels and decreased overall survival/disease-free period of 18% at two years. Other two meta-analyses reported an association between uptake rate and prognosis. PET sensitivity and specificity for the assessment of the response to treatment reported in two meta-analysis ranged between 63%-100% and 0%-100%, one of them showed similar values to those reported by CT. Diagnosis of Recurrence after Surgical Treatment in NSCLC One meta-analysis published in 2013 (13 studies, N=1,035) assessed the usefulness of PET, PET-CT and Conventional Imaging Studies (CIS: Scintigraphy, MRI or CT) in staging in case of suspected recurrence. PET and PET-CT significantly showed a higher sensitivity, specificity and AUC when compared with the use of CIS (94%, 84% and 0.90, versus 90%, 90% and 0.95 versus 78%, 80% and 0.84 respectively). Small Cell Lung Cancer (SCLC) Staging: One meta-analysis published in 2012 (22 studies, N=1,663) reported a PET sensitivity of 100% with a specificity above 90% for distant metastasis screening. Clinical Practice Guidelines: Most recent recommendations by different international societies agree on recommending the use of PET or PET-CT for initial staging of patients with diagnosed NSCLC. When histology reports SCLC, its use is only considered at initial staging when a localized disease stage is suspected. Coverage Policies: There is consensus among health insurance companies on covering PET or PET-CT in those patients with one 1 to 4 cm lung nodule. In those patients with diagnosed NSCLC, for initial staging and re-stating or in case of localized stage if histology confirms it is SCLC. In Argentina, the cost of PET-CT is AR$4,500 - AR$5,500 (Argentine pesos, February 2014) approximately U$S575 - U$S705 (US Dollars, February 2014). CONCLUSIONS: The methodological quality of the evidence found is good. In patients with SLN, its used might be accounted for since it might early define its malignancy thus allowing planning surgical or invasive alternatives for histological confirmation, or otherwise, performing control exams. Staging patients with NSCLC with PET or PET-CT is more accurate than CIS due to a higher sensitivity and specificity. It also proved to be better in detecting recurrences. Its use to the sole purposes of making a prognoses assessment or control treatment response is not justified. In patients with SCLC, it is only accepted in those suspected to be in a stage limited to a radiotherapy field, since this might alter the therapeutic approach, avoiding the unnecessary use of radiotherapy. As several international societies suggest, its use has been included as standard of care in those patients with the above mentioned indications. The coverage policies examined approve its use in this setting.(AU)

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão (CP) é o tumor mais frequentemente diagnosticado em nível mundial e a principal causa de morte por câncer. Sua abordagem terapêutica depende da histologia do tumor, estádio e estado funcional do paciente. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, reestadificação e prognóstico desta neoplasia. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a atividade metabólica dos tecidos. Administrando-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo radioativo (geralmente glicose marcada com Fluor18) e se obtêm imagens de sua distribuição espacial. As lesões malignas têm um incremento da atividade metabólica e maior captação do isótopo. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET/TC), obtendo assim imagens com informação anatômica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) e PET com tomografia computadorizada (PET/TC) para Nódulo Pulmonar Solitário (NPS) e Câncer de Pulmão. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS)e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Selecionaram-se 19 meta-análises, dois estudos de precisão diagnóstica, seis guias de prática clínica, três avaliações de tecnologias em saúde e sete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidade em NPS: Numa meta-análise publicada em 2008 (44 estudos, N=2867 pacientes), a sensibilidade da PET foi de 95%, com uma especificidade de 82% e área abaixo da curva (ABC) de 0,94 sendo resultados similares aos da ressonância magnética nuclear (RMN) e a TC. Detecção de metástase ganglionar mediastinal no CP Células Não Pequenas (CPNCP): Três metanálises publicadas entre os anos 2012 e 2013 ao avaliar a PET/TC reportaram valores de sensibilidade e especificidade que oscilaram entre 62 e 75%, e de 89 a 91%. Uma delas analisou os resultados obtidos com PET de maneira diferenciada (4 estudos, N=4105) sendo a sensibilidade e especificidade de 80% e 88% respectivamente PET e PET/CT foram superiores a TC (43 estudos, N=7368). Detecção de metástase à distancia no CPNCP: Uma meta-análise (quatro estudos, N=360 pacientes) que avaliou PET/TC reportou uma sensibilidade de 77%, com uma especificidade de 95% e um ABC de 0,96 para qualquer sitio da metástase. A sensibilidade e especificidade para a detecção de metástase suprarrenais foi de 89% e 88% respectivamente, enquanto a sensibilidade para a detecção de metástase encefálica flutuou entra 24% e 27%, com uma especificidade entre 98% e 100%. Outra meta- análise que avaliou PET/TC (9 estudos, N=780 pacientes) a sensibilidade e especificidade reportadas foi de 92% y 97%, com uma ABC de 0,98. Detecção de metástases ósseas em CPNCP: Numa meta-análise publicada em 2012 (17 estudos, N=2940 pacientes), a PET/TC foi o estudo com maior sensibilidade, especificidade, e ABC (92%, 98%, 0,99), seguido da PET (87%, 94% y 0,96) ao compará- la com o cintilografia. Avaliação Prognóstica e de resposta ao tratamento em CPNCP: Uma meta-análise publicada em 2009 (9 estudos, N=1166) encontrou uma associação entre altos níveis de captação e diminuição da sobrevida global/período livre de doença de 18% aos dois anos. Outras duas meta- análises reportam a associação entre o índice de captação e prognóstico. A sensibilidade e especificidade da PET para a avaliação de resposta ao tratamento reportada em duas meta-análise oscilaram entre 63 e 100% e 0-100%, num deles os valores foram similares aos reportados pela TC. Diagnóstico de recorrência posterior ao tratamento cirúrgico em CPNCP: Uma meta-análise publicada em 2013 (13 estudos, N=1035) avaliou a utilidade da PET e PET/TC e estudos de imagens convencionais (EIC, cintilografia, RMN ou TC) na estadificação ante a suspeita de recorrência. A PET e a PET/TC demonstraram de maneira significativa maior sensibilidade, especificidade e ABC aos ser comparada com o uso de EIC (94%, 84% e 0,90, versus 90%, 90% e 0,95 versus 78%, 80% e 0,84 respectivamente). Estadificação em CP de Células Pequenas (CPCP): Uma meta-análise publicada em 2012 (22 estudos, N1663) reportou uma sensibilidade da PET de 100% com uma especificidade superior a 90% para a detecção de metástase à distância. Guias de Prática Clínica: As recomendações mais recentes de distintas sociedades internacionais concordam em recomendar o uso da PET ou PET/TC para a estadificação inicial de pacientes com diagnóstico de CPNCP. Quando a histologia demonstra CPCP, seu uso está contemplado na estadificação inicial quando se suspeita um estádio localizado da doença. Políticas de cobertura: Existe concordância entre os financiadores de saúde em brindar cobertura para o uso da PET ou PET/TC naqueles pacientes que possuam diagnóstico de CPNCP para a estadificação inicial e reestadificação, ou ante estádio localizado se a histologia demonstra um CPCP. Na Argentina o custo aproximado da PET/TC oscila entre AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos fevereiro/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadunidenses fevereiro/2014). CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de boa qualidade metodológica. Em pacientes com NPS seu uso estaria justificado uma vez que poderia definir precocemente sua malignidade podendo planejar as alternativas cirúrgicas ou invasivas para a confirmação histológica, ou ao contrário realizar exames de controle. Na estadificação de pacientes com CPNCP a PET ou PET/TC apresenta maior precisão devido a uma maior sensibilidade e especificidade que os EIC. Assim mesmo mostrou-se superior a EIC na detecção de recorrência. Seu uso com o único motivo de realizar uma avaliação prognóstica ou controle da resposta ao tratamento não está justificado. Em paciente com CPCP somente está justificado naqueles com suspeita de encontrar-se em estádio limitado a um campo da radioterapia de maneira desnecessária. Nas recomendações de distintas sociedades internacionais seu uso tem sido incorporado como padrão de cuidado nesses pacientes nas indicações antes mencionadas. As políticas de cobertura relevadas aprovam seu uso neste contexto.(AU)

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer de mama / Positron Emission Tomography (PET) scan in breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es la patología oncológica más frecuente en mujeres, y se estima que en Argentina se diagnosticaron más de 19.000 casos nuevos en el 2012, y más de 150.000 en América Latina y el Caribe, ocupando los primeros lugares en mortalidad en mujeres en todo el mundo. La tomografía por emisión de positrones (PET, del inglés "Positron Emission Tomography") es propuesta como un método no invasivo que podría ser útil para la evaluación de metástasis loco-regionales y a distancia, para la evaluación pronóstica del tratamiento neoadyuvante y para el diagnóstico de recurrencias. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de Medicina Nuclear que informa acerca de la funcionalidad de los tejidos. Para ello, se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG) y se obtienen imágenes de su distribución en el organismo. Las lesiones malignas tienen mayor actividad metabólica y mayor captación de 18-FDG. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET-TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronóstica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en el cáncer de mama. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo MEDLINE, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron 8 revisiones sistemáticas, 9 GPC, tres documentos de ETS, cinco series de casos y de financiadores de salud. Estadificación axilar pre-quirúrgica: En una RS de 7 estudios y 862 pacientes, el PET presentó baja sensibilidad en comparación con el ganglio centinela y linfadanectomía (56%, IC95% 44-67 para PET-TC y 66%, IC 95% 50-79 para PET). Las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no recomendar PET. para esta indicación. Diagnóstico de metástasis a distancia: Se identificaron 3 RS, 2 de las cuales incluyeron metanálisis. Se observó que PET y PET-TC presentan altas tasas de sensibilidad (mayores al 96%) y especificidad (mayores al 95%). Sin embargo, las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no utilizar PET de rutina, aunque algunas contemplan su uso en casos seleccionados (por ejemplo, cuando los métodos convencionales no son concluyentes). Predicción de respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante: En las 3 RS identificadas, cuando se utilizó PET para predecir la respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante pre-quirúrgico, se observó una adecuada sensibilidad (entre un 80% y un 84%) con niveles de especificidad más bajos (entre 66% y 79%).Esta indicación no es mencionada en las GPC y existe una gran variabilidad entre los financiadores en cuanto a su cobertura. Monitoreo de respuesta al tratamiento en cáncer de mama metastásico: Sólo se identificaron cuatro series de casos, de menos de 50 pacientes. Las GPC recomiendan en contra la utilización rutinaria de PET para monitoreo del tratamiento en cáncer de mama metastásico. Sin embargo, la mayoría de los financiadores proveen cobertura para esta indicación. Diagnóstico en pacientes con sospecha de recurrencia: En una revisión sistemática se observó que la PET utilizada en pacientes con sospecha de recidiva por aumento de marcadores tumorales, y en comparación con el seguimiento estándar (clínico, de imágenes o anátomo-patológico), presentó una sensibilidad de 87,8% y una especificidad de 69,3%. Las GPC guías de práctica clínica y documentos de ETS relevados coinciden en considerar la PET-TC en casos de dudas o sospecha de recidiva loco-regional o sistémica. La mayoría de los financiadores de salud consultados coinciden en restringir el uso de PET a indicaciones específicas, que varían entre los financiadores (por ejemplo: detección de metástasis a distancia, sospecha de recurrencias y monitoreo de respuesta al tratamiento en estadio IV). Generalmente lo consideran complementario a otras técnicas existentes. No suele darse cobertura para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. Los costos oscilan entre AR$4.300 y AR$10.600 (pesos argentinos enero/2014), equivalentes a U$S530- U$S1.320 (dólares estadounidenses enero/2014). CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia es buena, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas.En la actualidad no existe una indicación clara para el uso de PET en pacientes con cáncer de mama, en forma rutinaria. Algunas GPC recomiendan su uso en casos seleccionados, mientras que otros no consideran su uso en ningún caso. Existe consenso de que la PET no está recomendada para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. La utilización de PET en la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante, en la detección de metástasis a distancia y de recurrencias y en el seguimiento en cáncer avanzado es controvertida. En estos escenarios no se recomienda el uso de PET en forma rutinaria. Sin embargo, debido al buen perfil diagnóstico, algunas guías consideran su uso cuando existen imágenes sospechosas que no han podido aclararse con los estudios convencionales. Aún debe evaluarse la utilización de PET en estudios de diseño prospectivo, evaluando su impacto en resultados clínicamente más relevantes tales como sobrevida global.(AU)

INTRODUCTION: Breast cancer is the most common malignancy in women and it is estimated that over 19,000 new cases were diagnosed in Argentina in 2012 and more than 150,000 in Latin America and the Caribbean, taking the top positions in female mortality worldwide. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as a non invasive method that might be useful to assess local regional and distant metastases, to prognostically assess neoadjuvant therapy and to diagnose recurrences. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that describes how tissues work. In this sense, the patient receives a molecule marked with a positron emitting isotope (generally, 18-FDG) and images about its distribution in the body are obtained. Malignant lesions show a higher metabolic activity and a higher 18-FDG uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage related issues regarding the use of PET in breast cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (including MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CP) of other health systems when available. RESULTS: Eight systematic reviews, 9 clinical practice guidelines (GCPs), three HTAs, five case series and coverage policies from 11 health sponsors were included. Pre-surgical Axillary Staging: In one SR prepared with 7 studies and 862 patients, PET scan showed low sensitivity when compared with the sentinel node and lymphadenectomy (56%, 95%CI, 44-67 for PET-CT scan and 66%, 95%CI 50-79 for PET scan). The CPGs and the HTAs consulted agree with not recommending PET scan for this indication. Distant Metastasis Diagnosis: Three SRs were identified, 2 of them included a meta-analysis. PET scan and PET-CT scan presented high rates of sensitivity (above 96%) and specificity (above 95%). However, the CPGs and the HTAs consulted agree against the use of PET scan routinely, although they consider its use in selected cases (e.g., when conventional methods are non conclusive). Prediction of Histopathological Response to Neoadjuvant Therapy: In the 3 SRs identified, when PET scan was used to predict the histopathological response to pre-surgical neoadjuvant therapy, a good sensitivity (80%-84%) with lower specificity levels (66%-79%) was observed. This indication is not mentioned in the GCPs and there is a wide variability among the health sponsors in terms of coverage. Monitoring Treatment Response in Metastatic Breast Cancer: Only four case series were identified, with less than 50 patients. GCPs recommend against the routine use of PET scan to monitor metastatic breast cancer treatment. However, most health sponsors cover this indication. Diagnosis in Patients with Suspected Recurrence: One systematic review showed that PET scan used in patients with suspected relapse due to increase in tumor markers, and when compared with standard follow up (clinical, imaging or pathological anatomy), presented a 87.8% sensitivity and a 69.3% specificity. CPGs and HTAs consulted agree with considering PET-CT scan in cases of doubtful or suspected local regional or systemic relapse. Most health sponsors consulted agree with limiting the use of PET scan to specific indications, which differ among health sponsors (e.g., detection of distant metastasis, suspected recurrences and monitoring treatment response at Stage IV). Generally, they consider it supplementary to other existing techniques. It is not usually covered in axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. Its costs range from AR$4,300-AR$10,600 (Argentine pesos, January 2014) approximately U$S530-U$S1,320 (US dollars, January 2014). CONCLUSIONS: The quality of the evidence is good and mainly comes from systematic reviews. At present, there is no clear indication for the use of PET scan in patients with breast cancer, as routine. Some CPGs recommend its use in selected cases, while others do not consider its use at all. There is a consensus that PET scan is not recommended for axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. The use of PET scan in assessing response to neoadjuvant therapy, detection of distant metastasis and recurrences, and in advanced cancer follow up is controversial. In these scenarios, the use of PET scan is not recommended as routine. However, due to the lack of a good diagnostic profile, some guidelines consider its use when suspected images could not be described by conventional methods. Still, the use of PET scan has to be assessed in prospective design studies assessing its impact on the most clinically relevant results, such as overall survival.(AU)

INTRODUÇÃO: O câncer de mama é a patologia mais frequente nas mulheres, estima-se que na Argentina se diagnosticaram mais de 19.000 novos casos em 2012, e mais de 150.000 na América Latina e caribe, ocupando os primeiros lugares em mortalidade em mulheres em todo o mundo. A tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês: Positron Emission Tomography) é proposta como um método não invasivo que poderia ser útil para a avaliação de metástase loco-regional e à distância, para a avaliação prognóstica do tratamento neoadjuvante e para o diagnóstico de recorrências. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que informa sobre a funcionalidade dos tecidos. Para isso, administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo emissor de pósitrons (geralmente 18-FGG) e obtêm-se imagens de sua distribuição no organismo. As lesões malignas têm maior atividade metabólica e maior captação do 18-FDG. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET-TC), obtendo assim imagens com informação anátomo-funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET na câncer de mama. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Incluíram-se 8 revisões sistemáticas, 9 GPC, três documentos de ATS, cinco séries de casos e documentos de financiadores de saúde. Estadificação axilar pré-cirúrgica: Numa RS de 7 estudos e 862 pacientes, a PET apresentou baixa sensibilidade na comparação com o gânglio sentinela e linfadenectomia (56%, IC95% 44 a 67 para PET-TC e 66%, IC95% 50 a 79 para PET. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não recomendar PET para esta indicação. Diagnóstico de metástase à distância: Identificaram-se 3 RS, duas das quais incluíram meta-análise. Observou-se que PET e PET-TC apresentam altas taxas de sensibilidade (maiores a 96%) e especificidade (maiores a 95%). Porém, os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não utilizar PET de rotina, ainda que alguns contemplam seu uso em casos selecionados (por exemplo, quando os métodos convencionais não são conclusivos). Predição de resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante: Nas 3 RS identificadas, quando utilizou-se PET para predizer a resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante pré-cirúrgico, observou-se uma adequada sensibilidade (entre 80% e 84%) com níveis de especificidade mais baixos (entre 66% e 79%). Esta indicação não é mencionada nos GPC e existe uma grande variabilidade entre os financiadores quanto a sua cobertura. Monitorização de resposta ao tratamento do câncer de mama metastásico: Somente se identificaram quatro séries de casos, de menos de 50 pacientes. Os GPC são contrários à utilização rotineira da PET para monitorizar o tratamento do câncer de mama metastásico. Porém, a maioria dos financiadores prove cobertura para esta indicação. Diagnóstico em pacientes com suspeita de recorrência: Numa RS observou-se que a PET quando utilizada em pacientes com suspeita de recidiva por aumento de marcadores tumorais e em comparação com o seguimento standard (clinico, de imagens ou anatomopatológico), apresentou uma sensibilidade de 87,8% e uma especificidade de 69,3%. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em considerar a PET-TC em casos de dúvidas ou suspeita de recidiva loco-regional ou sistêmica. A maioria dos financiadores de saúde consultados coincidem em restringir o uso da PET à indicações específicas, que variam ente os financiadores (por exemplo, detecção de metástase à distância, suspeita de recorrência e monitorização de resposta ao tratamento em estádio IV). Geralmente a consideram complementar à outras técnicas existentes. Não se costuma dar cobertura para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. Os custos oscilam entre AR$ 4.300 e AR$ 10.600 (pesos argentinos janeiro/2014) equivalentes a US$ 530 ­ US$ 1.320 (dólares estadunidenses janeiro/2014). CONCLUSÕES: A qualidade da evidencia é boa e provem principalmente de revisões sistemáticas. Atualmente não existe uma indicação clara para o uso da PET em pacientes com câncer de mama, de forma rotineira. Alguns GPC recomendem seu uso em casos selecionados, enquanto outros não consideram seu uso em nenhum caso. Existe consenso de que a PET não está recomendada para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. A utilização da PET na avaliação da resposta ao tratamento neoadjuvante, na detecção de metástase à distância, de recorrências e no seguimento no câncer avançado é controvertida. Nesses cenários não se recomenda o uso da PET de forma rotineira. Porém, devido ao bom perfil diagnóstico, alguns guias consideram seu uso quando existem imagens suspeitosas que não puderam ser esclarecidas com os estudos convencionais. Ainda deve avaliar-se a utilização da PET em estudos de desenho prospectivo, avaliando seu impacto em resultados clinicamente mais relevantes tais como sobrevida global.(AU)

Tomografía por Emisión de Positrones (PET SCAN) / Positron Emission Tomography (PET SCAN)

INTRODUCCIÓN: El presente marco normativo se elaboró según la metodología general establecida por el FNR, en base a una revisión bibliográfica de la evidencia disponible y de las recomendaciones nacionales e internacionales sobre indicaciones y políticas de cobertura. Como las demás normativas del FNR será revisada periódicamente a efectos de adecuarla a la evolución de la evidencia científica disponible, así como al contexto específico del sistema de salud de nuestro país. El FNR realizará la cobertura financiera de las indicaciones que se señalan a continuación. Aquellas indicaciones que no se encuentren contempladas en la presente normativa podrán ser objeto de un estudio más detallado, en cuyo caso la cobertura dependerá de la evaluación médica de cada paciente en particular. De acuerdo a la legislación vigente, la puesta en vigencia e instrumentación de esta normativa será efectiva una vez sea aprobada por la Comisión Honoraria Administradora del FNR. LA TECNICA: El PET SCAN (PET: por las siglas en inglés de Positron Emission Tomography) es un procedimiento diagnóstico no invasivo, capaz de mostrar y medir la actividad metabólica de los diferentes tejidos del cuerpo humano. Al igual que otras técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear, el PET se basa en detectar y analizar la distribución que adopta en el interior del cuerpo un radioisótopo administrado a través de una inyección intravenosa. Se puede utilizar combinado con una Tomografía Computada (CT), que cuando se realiza en un tomógrafo híbrido se denomina PET-CT. Esto permite obtener información anatómica y funcional simultáneamente porque combina dos tecnologías de imagen diferentes, aportando mayor información que cada uno por separado. El PET detecta mínimos cambios funcionales causados por alteraciones en los tejidos, mediante imágenes generadas por la localización de los radioisótopos. Simultáneamente la CT aporta imágenes detalladas de la ubicación exacta, el tamaño y la forma de las diferentes estructuras. METODOLOGÍA DE TRABAJO: La selección de las indicaciones a ser financiadas se basó en: -Revisión de guías clínicas nacionales e internacionales de cada indicación propuesta; -Análisis de la evidencia disponible sobre costo-efectividad de PET-CT en cada indicación; -Análisis de los criterios aplicados y las indicaciones financiadas por diversossistemas de salud: británico, estadounidense, canadiense, australiano y español. Cada indicación se discutió con referentes nacionales en el tema, para considerar la real aplicación de esta normativa en la práctica clínica nacional: Oncólogos, Internistas, Hematólogos, Cirujanos, Cirujanos de tórax, Urólogos, Ginecólogos, Otorrinolaringólogos, Oncopediatras, Neurólogos, Neurocirujanos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA: Se revisó la literatura publicada mediante una amplia búsqueda en PubMed y Cochrane Library, limitada a los últimos 15 años. Los resultados fueron limitados a las publicaciones en inglés y español. Se aplicaron filtros para limitar la recuperación a las revisiones sistemáticas, metanálisis, evaluaciones de tecnología de la salud (HTA) y guías clínicas. Se buscaron informes en los sitios Web de organizaciones de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, como el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica de Reino Unido (NICE), Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de España (AETS), Agencia Canadiense para Drogas y Tecnología en Salud y la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías para la Salud (INHATA). PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE COBERTURA: Todas las solicitudes se realizarán en formulario pre-codificado que incluye: -datos patronímicos del paciente; -datos de contacto y firma del médico tratante; -aval del Director Técnico de la institución del paciente; -datos clínicos, paraclínicos y de tratamientos realizados al paciente; -pregunta que se desea responder con el estudio. El médico tratante será el responsable de la solicitud del estudio. Se recomienda que cada institución tenga una "Comisión de PET" para evaluara la indicación en cada caso. La solicitud será enviada a CUDIM para evaluar pertinencia del estudio. Las solicitudes de los estudios que CUDIM decida realizar, serán enviadas para su registro y evaluación al FNR acompañadas de: -Hoja de solicitud de ingreso y fotocopia de CI del paciente; -Consentimiento informado firmado por el paciente. CUDIM enviará al médico tratante el resultado del estudio acompañado de un formulario de seguimiento. El FNR recibirá una copia de ambos documentos. El FNR implementará periódicamente una auditoría de historias clínicas de algunos de los pacientes a los que les realizó un PET-CT para evaluar confiabilidad de los datos aportados en las solicitudes.

Summary: Indications for positron­emission tomography (pet): a brief update

The purpose of this report is to provide an initial response to various questions concerning the expansion of the clinical indications for positron-emission tomography (PET) and PET-CT1 in oncology and for other types of diseases with regard to the current practice in Québec. A targeted literature review identified 28 health technology assessments and systematic reviews on this topic published between 2004 and 2010, from which information concerning PET clinical indications was extracted. These indications were placed in two categories: the initial indications (diagnostic characterization and tumour initial staging) and follow-up indications (evaluation of treatment response, disease progression, and evaluation of recurrences). In twelve cancers, initial and follow-up indications are accepted both in the literature and in Québec, with a low potential for expanding indications based on nuances or specificities that cannot be discussed in the context of this report. A potential expansion of the indications accepted in Québec was identified for six cancers, for two of which there is an international consensus, namely, glioma for the initial indications and gastrointestinal stromal tumours for both initial and follow-up indications. The other indications are the subject of debate because of a lack of interpretable evidence (kidney cancer for the initial indications and pancreatic cancer for the follow-up indications); emerging, thanks to the large number of recent studies (thyroid cancer for the initial indications); or included in another category (unspecified brain cancer placed together with glioma). With regard to non-oncological indications, only chronic osteomyelitis and prosthesis-related infections could constitute new, emerging indications. As for the utility of PET in planning radiotherapy treatments, this question could not be resolved because of a lack of evidence. This is an emerging and mainly experimental field, and there is presently no systematic review of the available data. The current research mainly concerns technical issues specific to each cancer. The Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) at the Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) is analyzing now the literature on this new technological application and its potential use in Québec. In conclusion, the range of new or expanded indications for PET in relation to those currently accepted in Québec remains fairly limited. However, PET is a rapidly evolving technology, and its combined use with other technologies such as magnetic resonance imaging, is opening development prospects for new clinical applications. Following an agreement with the Ministère de la Santé et des Services sociaux, it was agreed that the most concerned professional associations with PET would be consulted to check if the results of this update on the indications accurately reflect the current state of knowledge and their application in Québec clinical practice. The minutes of the meetings are presented in Appendix E, and the main points are summarized in Section 5.

Indications de la tomographie par émission de positrons (TEP): mise à jour sommaire / Positron emission tomography (PET) indications: summary update

INTRODUCTION: Le présent document a pour objectif de donner une première réponse à différentes questions concernant l'élargissement des indications cliniques de la tomographie par émission de positrons (TEP) et de la TEP-TDM1 en oncologie et pour d'autres types de maladies par rapport à la pratique actuelle au Québec. MÉTHODOLOGIE: Une revue de la littérature ciblée a permis de réunir 28 rapports d'évaluation des technologies et revues systématiques publiées entre 2004 et 2010 sur le sujet et d'extraire les informations portant précisément sur les indications de la TEP. Ces indications ont été classées en deux grandes catégories, soit les indications initiales (caractérisation diagnostique et bilan d'extension de la tumeur) et les indications de suivi (évaluation de la réponse thérapeutique, suivi de la maladie et évaluation des récidives). RÉSULTATS: Un premier tri a permis de relever 12 cancers pour lesquels les indications initiales et de suivi reconnues recensées dans la littérature sont également reconnues au Québec, et pour lesquels un faible potentiel d'élargissement des indications tiendrait à des nuances ou à des spécificités qui ne peuvent être précisées dans le cadre du présent document. Un élargissement potentiel des indications reconnues au Québec a été identifié pour six cancers dont deux rallient un consensus international, soit le gliome pour les indications initiales, et les tumeurs stromales gastro-intestinales pour les indications initiales et de suivi. Les autres indications sont soit controversées par manque de données scientifiques interprétables (cancer du rein pour les indications initiales et cancer du pancréas pour les indications de suivi), soit en émergence par la quantité d'études récentes sur le sujet (cancer de la thyroïde pour les indications initiales) ou encore confondues dans une autre catégorie (cancer du cerveau sans précision confondu avec gliome). Par ailleurs, pour les indications non oncologiques, l'ostéomyélite chronique et les infections associées aux prothèses pourraient constituer de nouvelles indications émergentes. La question concernant l'utilité de la TEP pour la planification des traitements de radiothérapie n'a pu être résolue faute de données scientifiques suffisantes. Il s'agit d'un domaine en émergence, surtout expérimental, sur lequel il n'existe présentement aucune revue systématique. Les travaux de recherche actuels portent surtout sur des enjeux techniques particuliers à chaque cancer. L'équipe de l'Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) procède à l'analyse de la littérature sur cette indication afin d'apporter un éclairage sur cette nouvelle application technologique et son développement éventuel au Québec. DISCUSSION ET CONCLUSION: En conclusion, l'éventail des indications nouvelles ou élargies de la TEP en regard de celles déjà reconnues au Québec paraît restreint. Par ailleurs, la TEP est une technologie qui évolue rapidement et son association à d'autres techniques, notamment l'imagerie par résonance magnétique, ouvre de nouvelles perspectives de développement. Après entente avec le ministère de la Santé et des Services sociaux, il a été convenu de procéder à une consultation des principales associations professionnelles concernées par la TEP afin de vérifier si les résultats de cette mise à jour des indications reflètent bien l'état actuel des connaissances et leur application dans la pratique québécoise. Le compte rendu des rencontres est présenté en annexe et les principaux constats sont résumés dans la section 5.

INTRODUCTION: The purpose of this report is to provide an initial response to various questions concerning the expansion of the clinical indications for positron-emission tomography (PET) and PET-CT1 in oncology and for other types of diseases with regard to the current practice in Québec. METHODOLOGY: A targeted literature review identified 28 health technology assessments and systematic reviews on this topic published between 2004 and 2010, from which information concerning PET clinical indications was extracted. These indications were placed in two categories: the initial indications (diagnostic characterization and tumour initial staging) and follow-up indications (evaluation of treatment response, disease progression, and evaluation of recurrences). RESULTS: As for the utility of PET in planning radiotherapy treatments, this question could not be resolved because of a lack of evidence. This is an emerging and mainly experimental field, and there is presently no systematic review of the available data. The current research mainly concerns technical issues specific to each cancer. The Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) at the Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) is analyzing now the literature on this new technological application and its potential use in Québec. DISCUSSION AND CONCLUSION: In conclusion, the range of new or expanded indications for PET in relation to those currently accepted in Québec remains fairly limited. However, PET is a rapidly evolving technology, and its combined use with other technologies such as magnetic resonance imaging, is opening development prospects for new clinical applications. Following an agreement with the Ministère de la Santé et des Services sociaux, it was agreed that the most concerned professional associations with PET would be consulted to check if the results of this update on the indications accurately reflect the current state of knowledge and their application in Québec clinical practice. The minutes of the meetings are presented in Appendix E, and the main points are summarized in Section 5.

Positron emission tomography in Québec / Positron emission tomography in Quebec

STRUCTURE DU SYSTÈME DE SOINS: -Six des huit centres hospitaliers québécois qui ont un service de chirurgie cardiaque bénéficient d'un programme d'implantation aortique valvulaire par cathéter (TAVI); -Comme ailleurs, le nombre d'interventions TAVI réalisées au Québec a augmenté de façon exponentielle depuis 2008; -Dans les six programmes en vigueur au Québec, il y avait une variation majeure du volume annuel d'interventions. CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS: -La majorité des patients sélectionnés aux fins d'une intervention TAVI, au Québec, sont âgés (> 80 ans) et ont des comorbidités importantes, donc un risque chirurgical élevé, comme dans les premières études randomisées; -En comparant les deux années d'observation, 2013-2014 et 2014-2015, la documentation du score STS dans le dossier médical du patient s'est améliorée, passant de 50 % à 62 %; -Toutefois, de façon générale, les facteurs de risque des patients sélectionnés aux fins d'une intervention TAVI sont peu documentés dans le dossier médical, plus spécialement les facteurs cliniques suivants : la fragilité, le risque opératoire, la fonction cognitive et la capacité fonctionnelle du patient. PROCESSUS DE SOINS: -À l'échelle provinciale, l'approche par voie transfémorale était la plus fréquente (environ trois quarts des patients). Dans cinq des six programmes, d'autres voies d'accès (transapicale, transaortique, axillaire) ont aussi été utilisées; -Pendant la période d'observation, plus de la moitié des patients ont reçu une valve d'Edwards SAPIEN® et un tiers, une CoreValve®. De nouveaux types de valves continuent d'être adoptés. RÉSULTATS CLINIQUES: En comparant l'année la plus récente (2014-2015) avec l'année précédente (2013-2014): -la mortalité à 30 jours a diminué de 6,1 à 4,1 %; -- le taux d'AVC intrahospitalier au centre d'intervention TAVI a augmenté de 2,4 % à 4,4 %; -l'incidence de tout saignement ainsi que les saignements majeurs ont diminué de 21,4 % à 14,7 % et de 12,9 % à 8,5 %, respectivement; -la nécessité d'une transfusion sanguine pendant le séjour hospitalier avant ou après une intervention TAVI a diminué de 29,9 % à 24,7 %, ce qui représente encore un quart des patients. Ces comparaisons n'étaient pas statistiquement significatives, mais la puissance statistique était faible en raison du nombre restreint de patients. Pendant les deux années: -environ 15 % des patients ont eu besoin d'un stimulateur cardiaque permanent. Toutefois, le taux d'implantation d'un stimulateur cardiaque variait par type de valve. -environ 3 % des patients ont eu un remplacement valvulaire aortique chirurgical urgent en raison des complications pendant l'intervention TAVI. De façon générale, les résultats cliniques québécois intrahospitaliers sont comparables à ceux rapportés ailleurs dans le monde. Toutefois, il y a un manque relatif d'information concernant le taux de décès, de réadmission hospitalière et d'autres événements indésirables à long terme, au Québec. CONCLUSIONS: À la lumière des résultats de la présente évaluation sur le terrain: -les comorbidités importantes étaient fréquentes chez les patients qui ont subi une intervention TAVI, au Québec, comme c'était le cas ailleurs; -il y a un manque de documentation dans le dossier médical du patient concernant les processus et les critères cliniques utilisés pour la sélection des patients; -la mesure des indicateurs de qualité, suivie d'une rétroaction en temps opportun par un organisme indépendant en étroite collaboration avec les équipes cliniques et le Réseau québécois de cardiologie tertiaire (RQCT), a été associée à une amélioration de la qualité des soins et des résultats cliniques; -il est important d'avoir accès aux données médico-administratives afin de mesurer les résultats cliniques à long terme; -compte tenu de l'évolution rapide de la technologie et de ses indications, il est essentiel de poursuivre une évaluation systématique de l'utilisation et des résultats cliniques relatifs aux interventions TAVI, au Québec.(AU)